Лікування періімплантиту з допомогю лазера

Зокрема, були виявлені передбачувані пародонтальні патогенні та у дуже високому титрі Porphyromonas gingivalis.
Консервативне лікування периимплантитов включає: механічні, звукові, інструментальні методи у поєднанні з використанням антибактеріальної терапії та антисептичної обробки вогнища інфекції. Застосування різних антимікробних агентів є ефективним лише на ранніх стадіях розвитку захворювання.
Проведене лікування з використанням піддесневих іригацій місцевими антисептиками та локальною антимікробною терапією з використанням тетрациклінової нитки, не мало істотного позитивного терапевтичного ефекту.
Проведене дослідження лікування периімплантитів з впливом на резистентні штами антимікробних речовин та постійним контролем результатів показали не ефективність терапії в якісному та кількісному відношенні.
Інші автори рекомендують відкидати клапоть для створення кращого доступу та контролю утворення зубної бляшки, що включає полірування поверхні різьблення імплантатів, особливо при великих кісткових дефектах. Однак такі терапевтичні методи пов'язані з можливим виникненням косметичних проблем та недоліків в естетично важливій зоні. Також було рекомендовано використання комбінацій: піскоструминної обробки поверхні імплантату та лимонної кислоти, тільки піскоструминна обробка або іригації хлоргексидином. Однак дані дослідження проводилися на тваринах та звіти з клінічних випадків не мали довгострокових спостережень.
Проведено багато експериментальних досліджень, але лише два клінічні дослідження, які демонструють хірургічне лікування периімплантитів із внутрішньокістковими дефектами. Різні терапевтичні методи були рекомендовані для лікування уражень у тканинах навколишніх імплантат. В даний час не існує стандартних протоколів лікування для контролю інфекції, що викликає периимплантит і, отже, довгострокові результати повинні бути оцінені критично. Лазери можуть зменшити кількість бактерій і провести деконтамінацію поверхні імплантату, а також деякі автори вказують на тривалий позитивний ефект після впливу лазерного опромінення з метою контролю інфекції периімплантиту, що викликає. (Фото2.)

Крім того, попередні мікробіологічні дослідження invitro показали значне зниження кількості патогенних бактерій на поверхні імплантату при опроміненні імплантатів різними високоінтенсивними (хірургічними) лазерами або низькоінтенсивними лазерами з використанням фотосенсибілізаторів. Проведений системний огляд, за чітко визначеними критеріями необхідного мета-аналізу показав, що сьогодні немає жодних доказів успішного лікування периімплантитів лише терапевтичними методами. Таким чином, у цій статті ми описуємо декілька випадків та наводимо приклади клінічного застосування лазерів в імплантології.
У статті представлені та обговорюються різні техніки використання лазера на м'яких тканинах навколо імплантатів, а також методи лікування периімплантитів. У статті проведено порівняльну характеристику лазерів різної довжини хвилі, а також переваги та недоліки їх застосування в імплантології.

Застосування лазерів на м'яких тканинах в імплантології
Лікування запалення слизової оболонки навколо імплантату повинно бути засноване на постійному та систематичному контролі утворення зубної бляшки з метою усунення етіологічних факторів, що викликають захворювання, а лікування гіперплазії при перімплантіті полягає у висіченні м'яких тканин навколо імплантату. Проведення другого етапу операції - відкриття імплантату, полягає в хірургічному видаленні м'яких тканин імплантат, що покривають. Ці процедури можуть бути виконані за допомогою скальпеля, електрохірургії (діатермкоагулятора) або лазером. Використання скальпеля для розрізу або висічення супроводжується кровотечею в операційному полі, болем та дискомфортом, як під час так і після операції. Необхідне накладання швів після втручання та видалення їх у друге відвідування.
Електро-хірургія може призвести до значного пошкодження поверхні імплантату, викликати перегрів останнього та тканин оточуючих його, порушити процес остеоінтеграції та призвести до відторгнення імплантату.
Лазерна хірургія характеризується відмінною коагуляційною та біостимулюючою здатністю, зниженням хворобливих відчуттів у пацієнта.
Вуглекислий лазер (CO₂) у минулому був використаний для висічення та випарювання різних м'яких тканин: новоутворень, пухлиноподібних утворень та гіперплазії навколо імплантату.
Останні дослідження Er,Cr:YSGG (erbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet) лазера з довжиною хвилі 2.780nm представили перспективні результати, пов'язані з лікуванням м'яких тканин оточуючих імплантат. Ця довжина хвилі має фізичні властивості, схожі на Er:YAG лазер, завдяки мінімальним побічним тепловим ефектам може успішно використовуватися при хірургії на кістки та м'яких тканинах.
Залежно від вибору процедури, налаштування лазера можуть змінюватися щодо різних параметрів, таких як тривалість імпульсу, середня потужність і частота повторень імпульсу; що дозволить підібрати оптимальну кількість лазерної енергії, необхідну для впливу на оброблювані тканини в кожному конкретному випадку. У трьох клінічних випадках поєднання комбінації відкидання клаптя для розкриття імплантату з використанням Er,Cr:YSGG лазера показали дуже хороші результати: загоєння, відсутність скарг у пацієнтів на біль або припухлість і було відзначено поліпшення формування прикріпленої кератинізованої ясна навколо абатменту.
Отримані результати порівняли із даними інших пацієнтів, у яких лікування проводилося звичайним скальпелем. Er,Cr:YSGG лазер мінімізує постопераційні болі, і дозволяє скоротити час загоєння перед протезуванням. Естетичні результати були чудовими, і жодних ускладнень не було зареєстровано. На закінчення було сказано, що отже ця лазерна система може бути використана при другому етапі імплантації для контурування м'яких тканин навколо імплантату для видалення гіперплазії слизової оболонки в областях прилеглих до імплантату.
Зокрема, транспозиція кератинізованої ясна в щічний бік (PSSF техніки) є процедурою, яка може бути проведена з використанням Er,Cr:YSGG лазера, але все-таки вимагає більшої обережності та досвіду від хірурга. У висновку слід зазначити, що довжина хвилі 2.780 nm, що знаходиться в середньохвильовій частині інфрачервоного діапазону електромагнітного спектра дозволяє відносно швидко висікати, розсікати, коагулювати та забезпечує комфорт для пацієнта як під час так і після проведення процедури (Фото 3).

Арнабат-Домінгес та співавтори описали успішні результати застосування Er,Cr:YSGG лазера на другому етапі операції відкриття імплантатів, які закриті яснами. Використання Er,Cr:YSGG лазерів з охолоджуючим спреєм повітря і води є безпечним способом розкриття імплантатів без ризику перегріву імплантату, незалежно від типу поверхні імплантатів [35, 55]. (Фото 4.)

Короткохвильові інфрачервоні лазерні системи [Nd: YAG лазери, діодні лазери] навпаки повинні використовуватися з особливою обережністю через більш високу глибину проникнення випромінювання в тканини, а також можливості пошкодження кістки при прямому контакті з нею. Що стосується різних взаємодій між лазером і поверхнею імплантату, то такі лазери можуть перегріти і пошкодити поверхню імплантату через більш високу абсорбуючу здатність титану.

Використання лазера в лікуванні периімлантитів
Немає жодних сумнівів, що, у разі периімплантиту, поверхня імплантату контамінована бактеріями та продуктами їх життєдіяльності, клітинами м'якої тканини. Мікрорельєф поверхні імплантату сприяє адгезії бактерій і у разі контамінації загоєння рани піддається ризику. Крім того, внутрішньокісткові імплантати з шорсткою поверхнею [після піскоструминної обробки, плазмового напилення титану (TPS) або з покриттям гідроксіапатиту (ГА)], характеризуються кращою фіксацією в альвеолярній кістці, але, коли така поверхня імплантату контамінована, дуже важко предотвращ.
Були описані різні види та методи лікування периімплантиту та деконтамінації імплантату. Техніки спрямованої кісткової регенерації (GBR) було використано лікування кісткових дефектів навколо імплантатів. Ці складні хірургічні методи вимагають від лікаря високої кваліфікації, спеціальних знань та навичок. При проведенні таких операцій можливі ускладнення у вигляді оголення мембран, що нерезорбуються, внаслідок неправильного ушивання рани або збільшення мембран в об'ємах (політетрафторетилен), які вимагають раннього видалення останньої. У цих наукових дослідженнях щодо реосифікації зазначалося, що утворення кісткової тканини навколо всіх типів імплантатів не було ідеальним, а прогноз пов'язаний з проведенням аугументації кістки був не передбачуваний. Загалом, кісткові дефекти навколо імплантату характеризуються низькими регенеративними явищами кістки прилеглої до забрудненої поверхні імплантату. В даний час немає жодних клінічних досліджень або ряду задокументованих випадків успішних регенеративних заходів при лікуванні периимплантитов ускладнених втратою кістки. Деякі випадки продемонстрували незначне відновлення кісткових дефектів після спрямованої регенерації кісток. Для покращення результатів та зменшення втрати кісткової тканини при периімплантитах, дослідники пропонують проводити деконтамінацію поверхонь імплантатів залучених до процесу з метою досягнення регенерації кістки навколо імплантатів.
Деякі дослідження показали, які суттєві ушкодження поверхні імплантату можна заподіяти при кюретажі та роботі ультразвуковими скелерами. Застосування абразивних ротаційних інструментів також призводить до зміни структури поверхні імплантатів, порушує або руйнує покриття з гідроксиаппатиту, а від використання інструментів, що працюють від стисненого повітря (турбіни та аерфло), існує підвищений ризик виникнення повітряної емфіземи при лікуванні глибоких альвеолярних кісток. Видалення зубного нальоту та ендотоксинів механічними інструментами утруднено через різьблення та шорстку поверхню імплантату, бактерії та ліпополісахариди можуть залишатися на поверхні імплантату після механічної антимікробної обробки.
У різних звітах описано інформацію про зміни у текстурі поверхні імплантату залежно від типу та довжини хвилі лазера, які були використані. Крім того, характеристики лазера важливі, тому що можуть викликати різні реакції на поверхні імплантату. Фізичні властивості СО₂-лазера та ефекти лазерів даної довжини хвилі дозволяють видаляти м'які тканини в ділянці навколо імплантату, а також деконтамінувати поверхню імплантату. Деппе та співавт. показали, що не було ніякої деформації поверхні імплантату з TPS-покриттям і продемонстрована стерилізація поверхні при дуже низьких налаштуваннях (2,5 Вт). Като та його колеги показали, що СО₂-лазер може мати суттєвий бактерицидний ефект, знижуючи кількість пародонтопатогенних бактерій.
Діодні лазери з довгою хвилі 810нм і 940 нм (новою розробкою з більш придатною для стоматології довжиною хвилі) повинні бути альтернативним варіантом СО₂-лазерам для деконтамінації поверхонь імплантатів після відкидання клаптя. Діодні лазери є кращими для лікаря загальної практики, тому що пристрої компактні та надійні.

Значний протимікробний ефект був продемонстрований у дослідженні invitro, в якому кишені навколо імплантату були зрошені синім толуїдиновим і дефекти навколо імплантату опромінювали діодним лазером низької інтенсивності (940 нм протягом 1 хв). Однак, не було жодних гістоморфометричних даних, що свідчать про формування нової кісткової тканини та реоостеоінтеграцію після використання лазера цієї довжини хвилі.
Дослідження invitro на імплантатах з різною поверхнею показало, що діодні лазери з довгою хвилі 980 нм із використанням високих параметрів (10 Вт) призводить до пошкодження текстури поверхні титану. Крім того, клінічними показаннями для застосування діодного лазера може бути видалення гіперплазії грануляцій навколо імплантату, а також деконтамінація поверхні імплантату перед проведенням аугментації. Однак використання діодного лазера з довжиною хвилі 810 нм з налаштуваннями високої потужності надають несприятливі зміни поверхні імплантату і з цієї причини такі лазери повинні застосовуватися з особливою обережністю для ефективного лікування периімплантиту. Потужні діодні лазери (810 + 940 нм) мають відмінні коагулюючі властивості, які аналогічні Nd:YAG лазеру і характеризуються високим поглинанням у поверхневихтканинах з проникненням у підлягаючі шари.
На відміну від перспективних результатів у дослідженнях з вивчення опромінення поверхні імплантату контактним способом - CO₂ і діодними лазерами.
Nd:YAG лазери досягають достатньої деконтамінації з гарантією стерилізації поверхні імплантату, але можуть призводити і до суттєвих змін (розплавлення та утворення кратероподібних заглиблень) на поверхні імплантату. Також було описано значне підвищення температури при опроміненні лазером. З цих причин протипоказано застосування в контакті Nd:YAG лазера для лікування периимплантита та інших хірургічних процедур на м'яких тканинах, таких як лікування гіперпластичних розростань слизової оболонки (мукозит) і на другому етапі при відкритті внутрішньокісткових імплантатів.

Багатообіцяючі результати в лікуванні периімплантиту були продемонстровані в гістологічному дослідженні Такасакі та співавт. Провели лікування експериментально індукованої інфекції навколо імплантату з використанням ербієвого лазера та порівняли з групою, де був зроблений простий кюретаж. Дослідження показало, що там, де використовували ербієвий лазер результати були кращими, що надалі сприятиме утворенню кращого контакту кістки з імплантатом та відновлення остеоінтеграції. Потенційне застосування при лікуванні периимплантитов в приватності для деконтамінації поверхні імплантату, також були описані для лазера Er,Cr:YSGG.

Міллер та співавтори показали дуже обнадійливі результати в комбінації клаптевих операцій з використанням лазера, з метою усунення біоплівки на поверхні імплантату та стимуляції утворення нової кістки та покращеної реосифікації. Ці дані були підтверджені Аццем та співавт. У процесі клінічних досліджень, які можуть бути основоположними для подальших клінічних досліджень.