Лечение периимплантита с помощью лазера

В частности, были обнаружены предполагаемые пародонтальные патогенные и в очень высоком титре Porphyromonas gingivalis.
Консервативное лечение периимплантитов включает: механические, звуковые, инструментальные методы в сочетании с использованием антибактериальной терапии и антисептической обработки очага инфекции. Применение различных антимикробных агентов эффективно только на ранних стадиях развития заболевания.
Проведенное лечение с использованием поддесневых ирригаций местными антисептиками и локальной антимикробной терапией с использованием тетрациклиновой нити не имело существенного положительного терапевтического эффекта.
Проведенное исследование лечения периимплантитов с влиянием на резистентные штаммы антимикробных веществ и постоянным контролем результатов показали неэффективность терапии в качественном и количественном отношении.
Другие авторы рекомендуют отбрасывать лоскут для создания лучшего доступа и контроля образования зубной бляшки, включающей полировку поверхности резьбы имплантатов, особенно при больших костных дефектах. Однако такие терапевтические методы связаны с возможным возникновением косметических проблем и недостатков в эстетически важной зоне. Также было рекомендовано использование комбинаций: пескоструйной обработки поверхности имплантата и лимонной кислоты, только пескоструйная обработка или ирригация хлоргексидином. Однако данные исследования проводились на животных и отчеты по клиническим случаям не имели долгосрочных наблюдений.
Проведено много экспериментальных исследований, но только два клинических исследования, которые демонстрируют хирургическое лечение периимплантитов с внутрикостными дефектами. Различные терапевтические методы были рекомендованы для лечения поражений в тканях окружающих имплантатов. В настоящее время не существует стандартных протоколов лечения для контроля инфекции, вызывающей периимплантит и, следовательно, долгосрочные результаты должны быть оценены критично. Лазеры могут уменьшить количество бактерий и провести деконтаминацию поверхности имплантата, а также некоторые авторы указывают на длительный положительный эффект после воздействия лазерного облучения с целью контроля инфекции вызываемого периимплантита. (Фото2.)

Кроме того, предварительные микробиологические исследования invitro показали значительное снижение количества патогенных бактерий на поверхности имплантата при облучении имплантатов разными высокоинтенсивными (хирургическими) или низкоинтенсивными лазерами с использованием фотосенсибилизаторов. Проведенный системный осмотр по четко определенным критериям необходимого мета-анализа показал, что сегодня нет никаких доказательств успешного лечения периимплантитов только терапевтическими методами. Таким образом, в этой статье мы описываем несколько случаев и приводим примеры клинического применения лазеров в имплантологии.
В статье представлены и обсуждаются различные техники использования лазера на мягких тканях вокруг имплантатов, а также методы лечения периимплантитов. В статье проведена сравнительная характеристика лазеров разной длины волны, а также преимущества и недостатки их применения в имплантологии.

Применение лазеров на мягких тканях в имплантологии
Лечение воспаления слизистой вокруг имплантата должно быть основано на постоянном и систематическом контроле образования зубной бляшки с целью устранения этиологических факторов, вызывающих заболевание, а лечение гиперплазии при перимплантите заключается в иссечении мягких тканей вокруг имплантата. Проведение второго этапа операции - открытие имплантата, заключается в хирургическом удалении мягких тканей покрывающих имплантат. Эти процедуры могут быть выполнены с помощью скальпеля, электрохирургии (диатермкоагулятора) или лазером. Использование скальпеля для разреза или иссечения сопровождается кровотечением в операционном поле, болью и дискомфортом как во время так и после операции. Необходимо наложение швов после вмешательства и удаления его во второе посещение.
Электрохирургия может привести к значительному повреждению поверхности имплантата, вызвать перегрев последнего и окружающих его тканей, нарушить процесс остеоинтеграции и привести к отторжению имплантата.
Лазерная хирургия характеризуется отличной коагуляционной и биостимулирующей способностью, снижением болезненных ощущений у пациента.
Углекислый лазер (CO₂) в прошлом был использован для иссечения и выпаривания различных мягких тканей: новообразований, опухолевидных образований и гиперплазии вокруг имплантата.
Последние исследования Er,Cr:YSGG (erbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet) лазера с длиной волны 2.780nm представили перспективные результаты, связанные с лечением мягких тканей окружающих имплантат. Эта длина волны имеет физические свойства, похожие на лазер Er:YAG, благодаря минимальным побочным тепловым эффектам может успешно использоваться при хирургии на кости и мягких тканях.
В зависимости от выбора процедуры настройки лазера могут изменяться по различным параметрам, таким как длительность импульса, средняя мощность и частота повторений импульса; что позволит подобрать оптимальное количество лазерной энергии, необходимое для воздействия на обрабатываемые ткани в каждом конкретном случае. В трех клинических случаях сочетание комбинации отбрасывания лоскута для раскрытия имплантата с использованием Er,Cr:YSGG лазера показали очень хорошие результаты: заживление, отсутствие жалоб у пациентов на боль или припухлость и было отмечено улучшение формирования прикрепленной кератинизированной десны вокруг абатмента.
Полученные результаты сравнили с данными других пациентов, у которых лечение проводилось обычным скальпелем. Er,Cr:YSGG лазер минимизирует постоперационные боли и позволяет сократить время заживления перед протезированием. Эстетические результаты были отличными, и никаких осложнений не было зарегистрировано. В заключение было сказано, что эта лазерная система может быть использована при втором этапе имплантации для контурирования мягких тканей вокруг имплантата для удаления гиперплазии слизистой в областях прилегающих к имплантату.
В частности, транспозиция кератинизированной десны в щечную сторону (PSSF техники) является процедурой, которая может быть проведена с использованием Er,Cr:YSGG лазера, но все же требует большей осторожности и опыта от хирурга. В заключении следует отметить, что длина волны 2.780 nm, находящаяся в средневолновой части инфракрасного диапазона электромагнитного спектра, позволяет относительно быстро высекать, рассекать, коагулировать и обеспечивает комфорт для пациента как во время так и после проведения процедуры (Фото 3).

Арнабат-Домингес и соавторы описали успешные результаты применения Er,Cr:YSGG лазера на втором этапе операции открытия имплантатов, закрытых десной. Использование Er,Cr:YSGG лазеров с охлаждающим спреем воздуха и воды является безопасным способом вскрытия имплантатов без риска перегрева имплантата независимо от типа поверхности имплантатов [35, 55]. (Фото 4.)

Коротковолновые инфракрасные лазерные системы [Nd: YAG лазеры, диодные лазеры] наоборот должны использоваться с особой осторожностью из-за более высокой глубины проникновения излучения в ткани, а также возможности повреждения кости при прямом контакте с ней. Что касается различных взаимодействий между лазером и поверхностью имплантата, то такие лазеры могут перегреть и повредить поверхность имплантата из-за более высокой абсорбирующей способности титана.

Использование лазера в лечении периимлантитов
Нет никаких сомнений, что в случае периимплантита поверхность имплантата контаминирована бактериями и продуктами их жизнедеятельности, клетками мягкой ткани. Микрорельеф поверхности имплантата способствует адгезии бактерий и при контаминации заживления раны подвергается риску. Кроме того, внутрикостные имплантаты с шероховатой поверхностью [после пескоструйной обработки, плазменного напыления титана (TPS) или с покрытием гидроксиапатита (ГА)], характеризуются лучшей фиксацией в альвеолярной кости, но, когда такая поверхность имплантата контаминирована, очень трудно предотвратить.
Были описаны различные виды и методы лечения периимплантита и деконтаминации имплантата. Техники направленной костной регенерации (GBR) использовали лечение костных дефектов вокруг имплантатов. Эти сложные хирургические методы требуют от врача высокой квалификации, специальных знаний и навыков. При проведении таких операций возможны осложнения в виде обнажения нерезорбируемых мембран вследствие неправильного ушивания раны или увеличения мембран в объемах (политетрафторэтилен), требующих раннего удаления последней. В этих научных исследованиях по реосификации отмечалось, что образование костной ткани вокруг всех типов имплантатов не было идеальным, а прогноз, связанный с проведением аугументации кости, был не предсказуем. В целом костные дефекты вокруг имплантата характеризуются низкими регенеративными явлениями кости прилегающей к загрязненной поверхности имплантата. В настоящее время нет никаких клинических исследований или ряда задокументированных случаев успешных регенеративных мер при лечении периимплантитов осложненных потерей кости. Некоторые случаи показали незначительное восстановление костных дефектов после направленной регенерации костей. Для улучшения результатов и уменьшения потери костной ткани при периимплантитах исследователи предлагают проводить деконтаминацию поверхностей имплантатов вовлеченных в процесс с целью достижения регенерации кости вокруг имплантатов.
Некоторые исследования показали, какие существенные повреждения поверхности имплантата могут быть причинены при кюретаже и работе ультразвуковыми скелерами. Применение абразивных ротационных инструментов также приводит к изменению структуры поверхности имплантатов, нарушает или разрушает покрытие гидроксиаппатита, а от использования инструментов, работающих от сжатого воздуха (турбины и аэрфло), существует повышенный риск возникновения воздушной эмфиземы при лечении глубоких альвеолярных костей. Удаление зубного налета и эндотоксинов механическими инструментами затруднено из-за резьбы и шершавой поверхности имплантата, бактерии и липополисахариды могут оставаться на поверхности имплантата после механической антимикробной обработки.
В различных отчетах описаны изменения в текстуре поверхности имплантата в зависимости от типа и длины волны лазера, которые были использованы. Кроме того, характеристики лазера важны, потому что могут вызывать разные реакции на поверхности имплантата. Физические свойства СО₂-лазера и эффекты лазеров данной длины волны позволяют удалять мягкие ткани в области вокруг имплантата, а также деконтаминировать поверхность имплантата. Деппе и соавт. показали, что не было никакой деформации поверхности имплантата с TPS-покрытием и продемонстрирована стерилизация поверхности при очень низких настройках (2,5 Вт). Като и его коллеги показали, что СО-лазер может иметь существенный бактерицидный эффект, снижая количество пародонтопатогенных бактерий.
Диодные лазеры с длинной волны 810 нм и 940 нм (новой разработкой с более подходящей для стоматологии длиной волны) должны быть альтернативным вариантом СО₂ лазерам для деконтаминации поверхностей имплантатов после отбрасывания лоскута. Диодные лазеры являются лучшими для врача общей практики, потому что устройства компактны и надежны.

Значительный противомикробный эффект был продемонстрирован в исследовании invitro, в котором карманы вокруг имплантата были орошены синим толуидиновым и дефекты вокруг имплантата облучали диодным лазером низкой интенсивности (940 нм в течение 1 мин). Однако не было никаких гистоморфометрических данных, свидетельствующих о формировании новой костной ткани и реоостеоинтеграции после использования лазера этой длины волны.
Исследование invitro на имплантатах с разной поверхностью показало, что диодные лазеры с длинной волной 980 нм с использованием высоких параметров (10 Вт) приводят к повреждению текстуры поверхности титана. Кроме того, клиническими показаниями для применения диодного лазера могут быть удаления гиперплазии грануляций вокруг имплантата, а также деконтаминация поверхности имплантата перед проведением аугментации. Однако использование диодного лазера с длиной волны 810 нм с настройками высокой мощности придают неблагоприятные изменения поверхности имплантата и по этой причине такие лазеры должны применяться с особой осторожностью для эффективного лечения периимплантита. Мощные диодные лазеры (810 + 940 нм) обладают отличными коагулирующими свойствами, которые аналогичны Nd:YAG лазеру и характеризуются высоким поглощением в поверхностных тканях с проникновением в подлежащие слои.
В отличие от перспективных результатов в исследованиях по изучению облучения поверхности имплантата контактным способом – CO₂ и диодными лазерами.
Nd:YAG лазеры достигают достаточной деконтаминации с гарантией стерилизации поверхности имплантата, но могут приводить и к существенным изменениям (расплавлению и образованию кратерообразных углублений) на поверхности имплантата. Также было описано значительное повышение температуры при облучении лазером. По этим причинам противопоказано применение в контакте лазера Nd:YAG для лечения периимплантита и других хирургических процедур на мягких тканях, таких как лечение гиперпластических разрастаний слизистой оболочки (мукозит) и на втором этапе при открытии внутрикостных имплантатов.

Многообещающие результаты в лечении периимплантита были продемонстрированы в гистологическом исследовании Такасаки и соавт. Провели лечение экспериментально индуцированной инфекции вокруг имплантата с использованием эрбиевого лазера и сравнили с группой, где был сделан простой кюретаж. Исследование показало, что там, где использовали эрбиевый лазер, результаты были лучшими, что в дальнейшем будет способствовать образованию лучшего контакта кости с имплантатом и восстановлению остеоинтеграции. Потенциальное применение при лечении периимплантитов в частности для деконтаминации поверхности имплантата, также были описаны для лазера Er,Cr:YSGG.

Миллер и соавторы показали очень обнадеживающие результаты в комбинации лоскутных операций с использованием лазера с целью устранения биопленки на поверхности имплантата и стимуляции образования новой кости и улучшенной реосификации. Эти данные были подтверждены Аццем и соавт. В процессе клинических исследований, которые могут быть основополагающими для дальнейших клинических исследований.