ЛУЧШЕНИЕ ЭСТЕТИКИ ДЕСЕН ПРИ ПОМОЩИ ЛАЗЕРА

 

фото 44

“Значительный интерес привлекают диодные лазера, как инструменты для небольших парадонтальных хирургических процедур и ретракции десны, с целью замены электро-хирургических и других традиционных подходов”.

 

     Исходя из этих факторов, решение о выборе  методики лечения можно сделать, ответив на вопрос, нарушена ли биологическая ширина, и таким образом, требуется ли резекция кости? Как только будет принято решение относительно типа процедуры (Таблица 1), следующим вопросом будет, что уместно использовать в данной ситуации, обычное лечение или лазерное? (Таблица 2). Эрбиевые и диодные лазеры позволяют провести операции, требующие консервативного подхода ко многим распространенным клиническим ситуациям, в том числе, при проведении гингивопластики (Рисунок 1).     Лазеры используются в пародонтальной хирургии с середины 1960х гг. вместе с обширным количеством литературы по процессам абляции тканей и заживлении ран, а также об исходах подобных операций. В последние десятилетия значительный интерес привлекают диодные лазеры, как инструменты для небольших хирургических процедур, включая хирургию мягких тканей. Данный тип лазеров является прямой заменой электрохирургии и других традиционных подходов. Лазеры различных типов предоставляют множество преимуществ в плане повышения точности процедуры, инвазивности и облегчения послеоперационного состояния пациента (Таблица 3). По сравнению с операциями с применением скальпеля, лазеры исключают кровотечение во время процедуры, что в свою очередь, улучшает видимость  при выполнении, контроль ситуации и уменьшение времени работы. В случае необходимости, лазеры могут использоваться для создания открытой раны, которая потом быстро заживет при вторичном натяжении. Эти раны не являются очагом послеоперационных  кровотечений и имеют очень маленький уровень боли или дискомфорта, нервные ткани во время процедуры уплотняются лазером.

[/dt_sc_one_half][dt_sc_one_half ]

Для поддержания оптимального уровня здоровья, функциональных возможностей и эстетичного вида, ткани десен должны быть симметричными (с правильным контуром высоты и зенитов), гармонично сбалансированными по отношению к зубным рядам и периферийным тканям, а также не должны иметь воспалений. Высота десенного контура верхних центральных резцов должна быть такой же, как и высота на верхних клыках, а верхнечелюстные боковые резцы должны быть на 1 мм ниже. При планировании любых коронок, виниров и протезов, с эстетической точки зрения, основное внимание все равно должно быть уделено максимальному сохранению здоровья тканей, из которого следует и сам эстетический вид. Процесс препаровки, временной конструкции и окончательной конструкции не должны нарушать естественную биологическую ширину, что бы впоследствии не происходило ни образование патологического десенного кармана (в биотипах толстой ткани), ни десенной рецессии (в биотипах тонкой ткани). Кроме того, важно избегать физических и химических повреждений десен во время подготовки и использовать заранее смоделированный план временной реставрации.

Тщательная и систематическая оценка базового клинического состояния будет включать в себя оценку уровня гигиены полости рта, уровень прикрепления пародонта, оценку состояния слизисто-десенной архитектуры (мукогингивальной) и биотипа ткани, толщину десенной формы, формы десенных сосочков, а также анализ окклюзии, включая составление руководства во время протрузии. Обычно это дополняется рентгенограммой, которая помогает оценить уровень костного гребня и соотношения коронки с корнем.

[/dt_sc_one_half][/dt_sc_fullwidth_section][dt_sc_fullwidth_section first][dt_sc_one_half first]

Таблица 1. Хирургическое вмешательство на пародонте

Без изменений в биологической ширине:

  • Коррекция линии улыбки с помощью гингивопластики
  • Удаление избыточной десневой ткани с помощью гингивопластики
  • Циторедукция разрастания десневой ткани

 

Изменения в биологической ширине:

  • Удлинение коронки с резекцией кости
  • Апикальным образом помещение откидной створки  с резекцией кости

 

Таблица 2. Параметры лечения

Процедура Традиционное лечение  Лазеры

Гингивопластика / Скальпель Диодные лазеры

Гингивэктомия

Керамические боры KTP и CO2  лазеры

Электрохирургия Эрбиевые лазеры

Трихлоруксусная кислота

Резекция кости  Костное долото Эрбиевые лазеры

Костная фреза
Пьезохирургия

[/dt_sc_one_half][dt_sc_one_half ]

Таблица 3. Сравнение 3-х общих методов

                                           Лазер           Скальп. Электрохир.
Разрезы в ткани                Да – сфокус.     Да              Да Реконтурирование  Да – расфок.          Нет     Да(петля) Потребность в лазере                                                        Нет – эрбий       Да              Да

Нет – лазер Comfortpulse
Да – другие лазеры

Контроль гомеостазаДаНетДа (режим)
Контроль коагуляцииДаНетДа (режим)
Повреждения кости

 

 

НетНетДа
СтерилизацияДаНетДа
Низкая бактериемияДаНетДа
Безопасность для имплантатовДаДаНет
Безопасность для др. металловДаДаНет
Стимулирует мышцы ртаНетНетДа
Послеоперационная больДаНетНет
Быстрое заживление разрезаДаДаНет
Быстрое заживление краяДаНетНет

 

[/dt_sc_one_half][/dt_sc_fullwidth_section][dt_sc_fullwidth_section first][dt_sc_one_half first]

Поверхностный слой, созданный генерированием лазерного излучения, служит своеобразным каркасом для заживления раны подобно раневой повязке. Он также предотвращает бактериальное заражение поверхности и уплотняет кровеносные сосуды. По причине последнего, лазерная хирургия достоверно уменьшает количество бактерий  в обработанных ранах и предотвращает бактериемию. Бесконтактные лазерные методы не оставляют ни единого шанса на заражение потому что ничего, кроме лазерных лучей при операции не вступает в контакт с оперируемой зоной. Существует целый ряд опасений связанных с электрохирургией, как со способом оперирования или удаления тканей. Технология, по сути, является неэффективной,  требующей больших электрозатрат (свыше 350 ватт) для тканевых разрезов, тогда как лазер может выполнить данное задание при мощности в 100 раз ниже. Эта огромная разница в эффективности дает нам некоторое представление о том, почему диодные лазеры могут быть переносными и работать на батарейках. (Рисунок 2). Во время проведения электрохирургической операции происходит высушивание и истощение тканей, что снижет ее сопротивляемость, а проводимость тока в рот полостной жидкости и использование металлических материалов, инструментов признаются опасными для пациентов при проведении лечения.

[/dt_sc_one_half][dt_sc_one_half ]

фото

Рисунок 1. А и В: Проведение гингивопластики с помощью лазера у пациента во время удаления кариеса зубов с применением эрбиевого лазера. На рисунке А изображена исходная ситуация, а на рисунке В – состояние сразу же после лазерной генерации. Обратите внимание на то, что кровотечение отсутствует. На фото С и Е изображен вариант применения лазера для улучшения состояния хронически воспаленной десенной ткани и дефектах поддесневой эмали (что четко обозначено на рисунке С); стоит отметить, что отсутствие кровотечения позволяет тканям начать процесс восстановления сразу же после лазерной процедуры и значительно сокращает время регенерации. Разрез, оставляемый аппаратом показан на рисунке В. Рисунок С отображает  результат успешного лечения воспалительных процессов всего за одну неделю.

[/dt_sc_one_half][/dt_sc_fullwidth_section][dt_sc_fullwidth_section first][dt_sc_one_fourth first]

фото 22

Рисунок 2. Примеры диодных лазеров.                

А: Первое поколения с длиной волны в 810нм (Styla от Zap Lasers); на рисунке не отображена беспроводная педаль управления для устройства.

В: второе поколение с длиной волны в 980нм (SIROLaser от Sirona).

С: третье поколение с длиной волны в 940нм, преимущество которого во встроенном переключателе для контроля над прибором  (iLase от Biolase).

D: блок управления для лазера третьего поколения (940нм) (ezlase от Biolase).

[/dt_sc_one_fourth][dt_sc_one_third ]

Это возможно благодаря уникальному анальгетическому эффекту, создающемуся  лазерными импульсами, которые проходят как через кости, так и через мягкие ткани. 11,13,14

Лазеры имеют уникальное хирургическое преимущество над традиционными методами лечения, так как позволяют выпаривать мягкие ткани, используя эксцизионный подход  и коагуляцию. Электрохирургия также не является уместной при абляции для широких зон из-за тенденции накопления термических повреждений мягких тканей и костей.

Многие лазеры могут быть использованы как в контактном, так и в бесконтактном режиме, тогда как в электрохирургии используется лишь первый вариант по соображениям безопасности. Лазеры не представляют риска для термического повреждения зубов с металлическими реставрациями, или костей смежных к имплантатам. 4,5,12 Лазеры не зависят от электрического потока, а следовательно, не представляют опасности для пациентов со старыми (неэкранированными)  кардиостимуляторами и не вызывают нервно-мышечных стимуляций.

[/dt_sc_one_third][dt_sc_one_third ]

Смена поколений

Существует три разных поколения диодных лазеров и каждый из них имеет специфические особенности, которые отражают то, как длина волны взаимодействует с ключевыми компонентами ткани, такими как гемоглобин, вода и меланин. Последнее вещество встречается  в небольших количествах  в ротополостных тканях, в то время как гемоглобин находится в избытке из-за высокого уровня кровообращение в деснах и усиления этого процесса во время воспалительного процесса. Различные особенности каждого из поколений приведены в таблице 4, которая свидетельствует о том, что на самом деле, их намного больше. Интересно, что системы третьего поколения имеют период онтогенеза (индивидуального развития) в 25 лет, тогда как первое имеет 15 лет,  а второй – 10. В диодном лазере первого поколения длина волны достигает от 810 до 830нм. Это обеспечивает надежную коагуляцию из-за обширной зоны коллатерального термического воздействия на мягкие ткани. Основными поглощающими  веществами при этой длине волны является меланин и, в гораздо меньшей степени, гемоглобин. (Рисунок 3). Эти лазеры должны использоваться контактно при абляции мягких тканей, и чем меньше скорость проведения операции, тем лучше будет коагуляция.

[/dt_sc_one_third][/dt_sc_fullwidth_section][dt_sc_fullwidth_section first][dt_sc_three_fifth first]

Первое поколение часто используется в режиме непрерывной волны, усиливающей тепловые изменения при операции.  Если используются импульсные режимы, то длительность импульсов, как правило, превышает период тепловой релаксации тканей. Лазеры, работающие при 810нм, обычно питаются от переносных блоков и поставляют энергию через стекловод, который необходимо стерилизовать после каждого использования. В одной из последних разработанных систем используется одноразовый наконечник  и питается он от батарей (Рисунок 2А).     Диодные лазеры второго поколения используют более длинные волны (до 980нм), излучение которых хорошо абсорбируется в воде. Лазеры, работающие  в данном диапазоне лучше всего абсорбируются вначале в деоксигенированной (венозной) крови, затем в артериальной крови, а потом уже  в воде. Как и в первом поколении, оборудование данного типа использует стекловолокно при доставке энергии  к тканям и питается от сети (Рисунок 2В).    Диодный лазер третьего поколения использует волны в 940нм, которые хорошо абсорбируются как в гемоглобине, так и в воде. Эта длина волны соответствует пику поглощения для насыщенной кислородом (артериальной) крови в данной области спектра, а также имеет более высокий уровень поглощения в деоксигенированной (венозной) крови, чем для лазеров с длиной волны в 810 или 980нм, что позволяет именно этому типу оборудования контролировать процессы кровотечения во время операции.   В то же время, длина волны в 940нм имеет более высокую степень поглощаемости  в воде, что позволяет делать надрезы на ткани со скоростью, как и при 980нм, но с лучшим контролем ситуации. Лазер этого поколения может быть использован для коагуляции, осуществлении надрезов или абляции мягких тканей, как в контактном режиме для повышения хирургической точности, так и в бесконтактном режиме. Импульсные режимы, такие как ComfortPluse были разработаны с целым рядом процедур предназначенных для мягких тканей, которые могут выполняться без применения местной анестезии. Это возможно  благодаря импульсам с очень короткой длительностью (около 50-100 микросекунд), которые намного меньше, чем период, как тепловой релаксации мягких тканей, так и период ноцицептора. Обычные 940нм системы используют упрочненное волокно и одноразовые наконечники. Эта особенность снижает изменчивость, вызванную в основном ошибками в расщеплении, экономит время и является более предпочтительным с инфекциологической точки зрения.

[/dt_sc_three_fifth][dt_sc_one_third ]

фото 33

Рисунок 3. На рисунке изображен график абсорбции. Благодаря данному изображению можно сделать вывод о том, как волны разной длины абсорбируются в не окисленном гемоглобине (Hb) в венозной крови,  и в оксигемоглобине (HbO2) в артериальной крови.

 

Лазер является переносным, питается    от батареи и имеет маленькие размеры (дизайн в чем-то похож на ручку) (Рисунки 2С и 2D).  На сегодняшний день, диодные лазеры широко используются в качестве альтернативы электрохирургических систем, и эта тенденция с каждым днем будет только расти. Ряд недавних исследований открыл нам возможности, помимо всего вышеуказанного, использовать  данные аппараты для лечения пародонтозных заболеваний и проведения эндодонтических процедур.

 

 

[/dt_sc_one_third][/dt_sc_fullwidth_section]

    No comments